沖縄型神経原性筋萎縮症（HMSN-P）
【疾患概念】
沖縄県に多く見られる遺伝性の神経疾患で、遺伝性運動感覚ニューロパチー (HMSN) というグループの一つで、特に太ももやお尻など体の中心に近い筋肉 (近位筋:P) が先に弱くなるのが特徴です.
HMSN-P (近位筋優位型遺伝性運動感覚ニューロパチー) の疾患概念の確立には、鹿児島大学第三内科とその関連の複数の研究者が重要な貢献をしてきました．
・1983年: 川平らにより初期の報告と疾患の認識．沖縄県に多発する筋萎縮症について報告．
・1989年: 中原らにより詳細な臨床像の解明．
沖縄本島に見られる特異なHMSNとして、7家系9名について詳細な臨床報告を行う．本症が常染色体優性遺伝形式であること、CKの上昇を伴う近位優位の筋力低下、電気生理学的にも明確に捉えられる感覚障害が特徴であることを明らかにした．本症が、当時の運動ニューロン病、HMSN、脊髄性筋萎縮症 (SMA) といった分類でははっきりと分けられない病型であると指摘．
・1997年: 高嶋らにより遺伝子座の同定と新疾患概念の確立．
3番染色体の中央部3p14.1-q13に強い連鎖があることを発見．詳細な臨床症候、電気生理検査所見、筋病理所見、剖検病理所見を含む包括的な報告を行い、HMSN-Pを新しい疾患概念として世界的に認識させた．
【原因】
TRK-fused gene (TFG) の遺伝子変異によって引き起こされる神経変性疾患であり、その分子病態は、異常なタンパク質蓄積と細胞機能障害に起因すると考えられています．
TFG遺伝子のp.Pro285Leu変異は、TFGタンパク質の構造と機能を変化させ、結果としてTFG自身の異常な細胞質内封入体を形成させます. さらに、この変異TFGはTDP-43の細胞質内凝集を引き起こし、ゴルジ装置の断片化や小胞輸送の異常など、細胞内機能に広範な障害をもたらすことで、運動ニューロンの変性、ひいてはHMSN-Pの発症と進行につながると考えられています.
【疫学】
全国では 約150名程度の患者さんがいるとされており、非常に稀な疾患です．縄県内に限ってみると、100名を超える患者さんの報告もあり、沖縄において特に多くみられています．沖縄県以外では、近畿地方 (関西)、滋賀県、ブラジル移民の中にも類似した症例が報告されています．
【症状・徴候】
常染色体優性遺伝形式 (両親から受け継いだ対の常染色体の遺伝子のうちどちらか一方が正常であっても、片方に異常があれば出る遺伝病) の神経変性疾患であり、通常40歳代で発症し、緩やかに進行します．
・筋力低下と筋萎縮：
初期には広範な線維束性収縮 (安静時に不規則的に起こる筋肉のピクツキ) と夜間の有痛性筋痙攣 (痛みのある筋痙攣) が出現します．
その後、主に肩や股関節などの近位筋に筋力低下と筋萎縮が現れます。これは、他の遺伝性運動感覚ニューロパチー (HMSN) が遠位筋優位であるのと対照的であり、筋萎縮性側索硬化症 (ALS) に類似した特徴です．
疾患が進行すると、発症から5～20年で歩行不能となり、10～25年の経過で呼吸不全に至ることもあります．進行期にはALSと同様に、頸部以下の運動機能が著しく制限される重篤な疾患です．
・感覚障害：
筋力低下に続いて、遠位部に感覚障害が伴います。患者様により感覚障害の程度は異なりますが、電気生理学的検査では軸索優位の運動・感覚神経障害が認められます．自覚症状に比べて感覚神経の障害が強く、しばしば感覚神経活動電位が導出不能となります．
異常知覚や深部感覚障害も伴います．
・深部腱反射の低下・消失：
下肢の腱反射の減弱が見られます．
【検査】
・血液検査
血清クレアチンキナーゼ (CK) レベルの軽度上昇．高脂血症や耐糖能異常を伴うことがあります．
・遺伝子検査
TRK-fused gene (TFG) のc.854C>T (p.Pro285Leu)変異の確認が必要です．
※この確認の検査は、県内では国立病院機構沖縄病院、琉球大学病院で行うことができます．
・電気生理学的検査
・神経伝導検査では、運動・感覚神経の軸索変性が認められます．疾患の後期には腓腹神経の感覚神経活動電位が消失することがあります．F波の観察は有用であり、初期よりF波誘発後の反復放電 (after discharge) が認められます．
・針筋電図では、神経原性変化、陽性鋭波、線維性収縮、線維束性収縮電位の豊富さが示されます．
【鑑別疾患】
沖縄型神経原性筋萎縮症 (HMSN-P) は、その独特な臨床的特徴と病理学的所見から、他の神経筋疾患、① 特に他の遺伝性運動感覚ニューロパチー (HMSN)、② 筋萎縮性側索硬化症 (ALS) や③ 脊髄性筋萎縮症 (SMA) といった運動ニューロン病、および④ 球脊髄性筋萎縮症 (KAS) と鑑別されます．
他の神経筋疾患との比較
① 他の遺伝性運動感覚ニューロパチー (シャルコー・マリー・トウース病; Charcot-Marie-Tooth病など) との鑑別:
HMSN-Pは、ほとんどのHMSNとは異なり、近位筋優位の筋力低下と筋萎縮を呈します．一般的なHMSNは 「軸索長依存性」 の原則に従い、通常遠位筋から症状が出現します.
② 筋萎縮性側索硬化症 (ALS) および運動ニューロン病 (MND) との鑑別:
類似点: 筋力低下の近位優位性、広範な線維束性収縮、痛みのある筋痙攣、そして進行すると呼吸不全に至る重篤な経過など、臨床像の一部がALSに類似しています．病理学的にもTDP-43病変やゴルジ装置の断片化といった共通点が見られます。
決定的な鑑別点: ALSや他の典型的なMNDが感覚障害を伴わないのに対し、HMSN-Pは明確な感覚障害を伴う点が最も重要な違いです．また、ALSで見られることがある前頭側頭型認知症はHMSN-P患者では観察されていません．TFG変異はALS患者では見つかっていません.
③ 脊髄性筋萎縮症 (SMA) との鑑別:
HMSN-Pは成人発症の常染色体優性遺伝性疾患であり、SMAと分類上の類似性を持つと見なされることもありますが、感覚障害の合併という点で典型的なSMAとは異なります.
④ 球脊髄性筋萎縮症 (Kennedy-Alter-Sung syndrome; KAS) との鑑別:
類似点: 筋痙攣、近位優位の筋力低下、CK上昇など、多くの臨床的特徴が類似しています.
鑑別点:
遺伝形式: KASはX染色体遺伝性 (変異遺伝子を有する男性の場合は発症．女性では発症する又は保因者で発症しない) であるのに対し、HMSN-Pは常染色体優性遺伝性 (両親から受け継いだ対の常染色体の遺伝子のうちどちらか一方が正常であっても、片方に異常があれば出る遺伝病) です．
球症状: KASは球症状 (嚥下機能障害：むせ込み・体重減少・誤嚥性肺炎のリスク高い) がより顕著であるのに対し、HMSN-Pは球症状が軽度です.
感覚障害: HMSN-PはKASよりも感覚障害が強いです.
疾患の進行: HMSN-PはKASに比べて筋力低下の進行が早く重篤であり、より早期に歩行不能や呼吸不全に至ることが指摘されています.
【治療】
残念ながら、根本的に治す薬はまだありません．
ただし、リハビリや補助具をうまく活用することで生活を支えることができます．リハビリ加療は 「廃用予防」 と 「QOL維持」 が中心で、筋力温存・関節可動域保持・呼吸嚥下機能サポート・補装具利用が中心となります．過用を避け、早期から多職種で支援を行うことが長期的な生活の安定につながります．
高脂血症を有する患者様の治療において、スタチン系（HMG-CoA還元酵素阻害薬）の使用は、筋肉痛、高CPK血症をきたしやすいため注意が必要です．実際にはエゼチミブ（コレステロール吸収阻害薬）やフィブラート系（中性脂肪が高い場合）の使用で対応されることが多いです．
【リハビリ加療について】
ステージごとのリハビリ方針
① 軽症期（初期：歩行可能・日常生活はほぼ自立）
【リハビリ方針】
筋力維持：低負荷での筋トレ（体幹・股関節まわり）
関節可動域訓練：股関節・膝・足関節のストレッチ
歩行訓練：バランス練習、転倒予防指導
生活指導：過用防止（疲れる前に休む習慣）
補装具：必要に応じ軽量杖、簡易AFO
② 中等症期（進行：歩行は可能だが介助・補助具が必要）
【リハビリ方針】
歩行能力の維持：歩行器や杖、AFOの活用
車椅子導入の準備：外出・長距離移動用に早めに検討
関節可動域訓練：拘縮予防を重点的に
呼吸リハビリ：深呼吸訓練、排痰練習
作業療法：食事・書字・着替えに適した補助具導入
嚥下リハビリ：嚥下障害が出始めたら早期に介入
③ 重症期（後期：歩行不能・日常生活に全面的介助が必要）
【リハビリ方針】
関節可動域維持：他動的ROM訓練、ポジショニング
呼吸・嚥下サポート：排痰介助、NPPV、嚥下訓練、食形態調整
福祉機器の活用：電動車椅子、リクライニングベッド、リフト
介助者への指導：介護技術・移乗方法・褥瘡予防
緩和的ケア：進行例では疼痛管理や在宅医療連携も重視
【ロボットスーツHALを使用するリハビリ】
沖縄型神経原性筋萎縮症は、運動ニューロンと末梢神経障害による筋萎縮が主体で、進行に伴い「自力での運動が難しくなる」ことが問題です。そのため、近年注目されているのが装着型ロボット 「HAL（Hybrid Assistive Limb）」 を用いたリハビリです。
このリハビリで沖縄県内では以前より国立病院機構沖縄病院で対応されています．希望時は主治医と相談してください．
HALとは？CYBERDYNE社が開発した装着型ロボットスーツです．これは患者の皮膚表面から検出される 「生体電位信号（脳が筋肉へ指令を送る微弱な電気信号）」 を読み取り、モーターで関節を補助し、 「動かしたい」 という意思と実際の運動をリンクさせる点が特徴です．
HALは 「残存するわずかな神経信号」 を拾い、実際の運動として補助するため、このリハビリを繰り返し行うことで、脳・脊髄・筋肉の協調性を再学習し、廃用を予防することができます．
効果として、①歩行速度・歩行距離の改善、②立ち上がり動作の円滑化、③筋力低下の進行抑制、④運動イメージと実際の動作の一致による運動学習効果、を期待することができます．
※ 希の会
(沖縄型神経原性筋萎縮症患者会)
